要介護認定の申請方法と判定に不服があったときの対処法とは?

介護

認知症などの理由から日常的な介護が必要になった場合、要介護認定を受けていれば、介護保険サービスが使えるようになります。

今回は要介護認定について、認定を受けるための申請方法と審査の流れ、さらに認定結果に不満がある場合の適切な対応まで、順に解説していきます。

要介護認定の申請には何が必要なの?

介護保険サービスを利用して介護を受けるには、市区町村からの要介護認定が必要です。

要介護認定を得るには、まずは介護を希望する本人が居住する市区町村の窓口に、要介護認定の審査を受けられるよう申請しなければなりません。

要介護認定審査のために、用意すべき必要物は以下の通りです。

  • 市区町村の窓口が指定する申請書
  • 介護保険の被保険者証(介護希望者が65歳以上の場合のみ)
  • 健康保険の保険証(介護希望者が第二号被保険者(64歳以下)の場合のみ)
  • マイナンバー通知書、またはマイナンバーカード(申請書にマイナンバー記入の必要があるため)

なお申請は、介護を希望する本人かその家族・親族のいずれかが行うのが一般的です。

ただし独居、または家族・親族からの協力を得られない場合には、地域包括支援センターや居宅介護支援事業者、入所する介護保険施設などに申請を代行してもらうこともできます。

要介護認定の申請、審査の流れは?

市区町村への申請手続きが完了すると、役所の担当者による要介護認定の審査が入ります。

審査は訪問調査・主治医による意見書の確認・一次判定・二次判定の流れで行われ、原則として申請から30日以内には、認定結果が送付される仕組みです。

決定される認定結果は、以下8段階のいずれかとなります。

要介護度の段階
  • 要支援1~2(介護予防サービスの利用が妥当との判断)
  • 要介護1~5(介護保険サービスの利用が妥当との判断)
  • 要介護に非該当(自立していて、介護保険サービスは必要ないとの判断)

また4段階の要介護認定審査のおおまかな内容は、それぞれ以下の通りです。

訪問審査

役所の調査員が介護を希望する本人の自宅を訪れ、心身の状態や普段の介助の様子、認知症や疾患などの症状について調査していきます。

訪問調査には家族の同席が求められ、本人の普段の様子についての聞き取りも行われます。

主治医による意見書の確認

介護を希望する本人、または家族が指定する主治医に役所から依頼をし、本人の状態や疾患に関する意見書を受け取ります。

なお本人に主治医がいない、また家族からも医師の指定がない場合は、役所が指定する医師の診察を受けて意見書をもらうことになります。

一次判定

訪問による調査結果と、医師による意見書の内容を一部コンピュータに入力して、全国一律の基準で1度目の要介護度判定を行います。

二次判定

ここまでの調査と医師の意見書の内容、一次判定の結果を踏まえたうえで、保険・医療・福祉の学識経験者で構成された審査会で協議し、最終的な要介護度を判定します。

なお二次判定のための審査会の開催頻度は、自治体によって大きく異なります。

認定の結果に不満があるときはどうすればいい?

審査による要介護度の認定結果にどうしても納得できないときに、介護希望者とその家族ができる対応としては、以下の2通りが考えられます。

審査請求
  • 認定結果の取り消しを申し立て、再度の要介護認定審査を依頼する方法
  • ただし、認定結果の取り消しに数か月かかるうえ、一からの申請が必要になる
区分変更の申請
  • 再度の認定調査・審査会での協議、要介護認定の判定を依頼する方法
  • もともとは、要介護認定の有効期間中に大幅な状態の変化が起こる場合のための制度だが、認定結果に不満を持つ人にも用いられている

いずれの方法で抗議するにしても、介護保険制度の専門家である地域包括支援センターやケアマネジャーに相談のうえ、手続きを進めるのが良いでしょう。

おわりに:要介護認定を受けるには、まず市区町村への申請書提出が必要

介護保険サービス利用のために要介護認定を受けるには、まずは申請書と必要物をそろえ、介護希望者が住む市区町村窓口に申請をしなければなりません。申請を受けた役所は希希望者の自宅に調査員を派遣し、さらに主治医から意見書を受け取って、全国一律基準と審査会にかけて計2回、要介護度を判定します。もし決定された要介護度に納得できない場合は審査請求、または区分変更の申請で再調査を依頼することもできます。

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